あんしん少額短期保険株式会社　保険お申込フォーム

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自転車保険ペダルワンみんなのキズナ

ご希望の保険プランを選択してください（複数選択可）

傷害・賠責プラン（自転車搭乗中傷害保険）

損壊・盗難プラン（自転車車両保険）
保険対象：日本国内の販売店で購入した新車車両で購入日より1年以内かつ車体価格1万円以上100万円以下（消費税除）の車両

※「損壊・盗難プラン（自転車車両保険）」を選択の場合、お申込みの際に次の写真が必要となりますので、事前にご用意ください。

生年月日

年月日

契約年齢歳

性別

ご希望のプランを選択してください

プラン		お手軽プラン選択する	通常プラン選択する	充実プラン選択する
保険料		-円	-円	-円
補償内容／保険金	1.自転車搭乗時の事故による第三者への損害賠償	1,000万円	1,000万円	1,000万円
	2.事故による死亡、四肢及び視力の喪失、または永久的な障害【ヘルメット着用の上、契約自転車搭乗時】	100万円	200万円	300万円
	3.自転車搭乗時の事故による怪我の入院治療費・日額	5,000円	7,000円	10,000円
	自転車搭乗時の事故による怪我の手術費	25,000円	35,000円	50,000円
	4.通院治療補償【最高30日まで】 - 日額	1,000円	3,000円	5,000円

購入金額
（消費税込）
※必須

円

補償内容		保険金
全損	補償対象となる自転車が盗まれた場合	①対象の自転車価格（保険価額）をお支払い ※修理ができない、もしくは修理費が保険価額の80%を超過する場合
	盗難による損壊で全損となった場合
	補償対象となる自転車搭乗時の事故によるもの
半損	タイヤやフレームなどの部分的な盗難、及び損壊など	上記①の自転車価格の50%をお支払い ※修理費が保険価額の50%を超えて80%以内の場合
	事故によるタイヤホイールの損失、及び損壊など
	事故による自転車フレームの損失、及び損壊など

※保険金の請求には、交通事故証明書もしくは盗難届出受理証明が必要です。